[경계선 성격장애] 설리

요약

성격장애의 한 부분을 차지하며 불안정한 대인관계, 반복적인 자기 파괴적 행동, 극단적인 정서변화와 충동성을 나타내는 장애

1. 개요

경계선 성격장애는 성격장애의 한 부분을 차지하며 불안정한 대인관계, 반복적인 자기파괴적 행동, 극단적인 정서변화와 충동성을 나타내는 장애이다. 성인 초기에 시작되어 다양한 상황에서 발생하며, 버림받음을 피하기 위한 처절한 노력과 불안정하고 강렬한 대인관계, 자기 자신이 어떠한 사람인지에 대한 분명한 개념이 없으며, 만성적인 공허감을 느끼고, 분노 조절에 어려움을 느끼며, 자신에게 손상을 줄 수 있는 충동성을 보인다. 또한 자해 행동을 하기도 한다. 경계선 성격장애는 전체 성격장애의 40% 이상을 차지하며, 남자보다 여자에게 더 많다. 심한 감정이나 충동 조절 장애가 있어 병원에 입원하는 경우가 많으며, 자살 위험률이 높다.

2. 일상생활의 경계선 성격장애

A양은 최근에 살아야 할 이유를 느끼지 못한다. 사귄 지 얼마 안 된 남자친구의 사소한 행동에 불 같이 화가 난 나머지 헤어졌고, 얼마 지나지 않아 충동적으로 또 다른 남자친구를 사귀었다. 이러한 행동들이 반복되고 자책만 늘어 우울해진 나머지 자살을 기도했다. B군은 군대 동기와 급속도로 친해졌고 마음이 잘 통하는 것 같았다. 하지만 며칠 뒤 한 순간 그 동기와의 관계를 끊었다. 동기가 자신을 버릴지도 모른다는 불안감을 떨칠 수 없었기 때문이다.

C군은 평범한 직장인처럼 보이지만 그의 생활은 매우 극단적이다. 어떤 날은 사무실 책상을 쑥대밭으로 만들어 놓고 퇴근을 하고, 다른 날에는 주말에도 출근하여 그 책상을 정리하고 집에 간다. 또 상사가 자신의 일을 칭찬하면 존경하고 본받고 싶은 사람이라고 입이 닳도록 칭송하다가도, 그 상사가 자신의 결과물을 조금이라도 지적하는 날에는 상사를 욕하고 비난한다.

D양은 취업 준비생이다. 요 며칠 공부도 잘 안 되고 주변에 취업한 친구들이 생겨나면서 우울, 불안, 공허감에 휩싸이자 먹는 것으로 기분을 풀려고 했다. 공허감이 채워질 때까지 먹다가 후회하고 구토를 해야 안정을 찾을 수 있었다. 이를 여러 번 반복하다 효과가 없자 결국 한꺼번에 약을 삼켜 정신병원 응급실로 후송되었다. 6개월째 상담 치료를 받고 있지만 상담자가 조금이라도 자신에게 소홀함을 느끼면 공허감과 불안감에 사로잡힌다.

3. 경계선 성격장애 진단기준

성격장애 진단기준은 미국정신의학회에서 편찬한 정신장애 진단 및 통계편람인 DSM-IV(APA, 1994)에 의해 군집 A, 군집 B, 군집 C의 세 가지 유형으로 분류되며, 경계선 성격장애는 군집 B에 해당한다.

대인관계, 자기상 및 정서의 불안정성과 지속적으로 나타나는 심한 충동성이 성인 초기에 시작되고, 아래의 아홉 가지 증상군 중 다섯 가지 또는 그 이상 나타나는 경우를 말한다.

1) 실제 혹은 가상적인 버림받기를 피하기 위한 필사적인 노력

[주의] 진단기준 V에 기술되어 있는 자살이나 자해행위는 포함하지 않는다.

2) 이상화(idealization)와 평가절하(devaluation)라는 양 극단 사이를 오가는 불안정하고 강렬한 대인관계 패턴

3) 정체성 장애(감각이 현저하고 지속적으로 불안정하게 나타나는 자기상이나 자아감)를 나타낸다.

4) 자신에게 손상을 줄 가능성이 있는 충동성(예: 성관계, 폭식, 난폭한 운전, 약물남용, 소비)이 최소한 두 가지 영역에서 나타난다.

[주의] 진단기준 V에 기술되어 있는 자살이나 자해행위는 포함하지 않는다.

5) 반복적으로 되풀이되는 자살행동이나 자살시늉, 자살위협, 자해행동을 한다.

6) 현저한 기분변화에 따른 정서적 불안정성(예: 보통 몇 시간 정도는 지속되며 수일을 넘기지 못하는 강한 불안감과 기분저조, 초초함)을 나타낸다.

7) 만성적인 공허감을 가지고 있다.

8) 부적절하고 강한 분노 혹은 화를 통제하기가 어렵다(예: 자주 화가 치민다, 항상 화를 낸다, 몸싸움을 자주 한다).

9) 일시적인 스트레스와 관련하여 나타나는 편집증적인 사고 혹은 심각한 해리 증상

4. 경계선의 정의

경계선 성격장애를 이해하기 앞서 경계선이라는 용어를 살펴보면, 환자가 신경증적 증상과 정신증적 증상을 복합적으로 나타낸다는 뜻을 내포한다. 그러나 경계선의 정의는 심리학자마다 다르며 시간의 흐름에 따라서도 차이가 있다. ‘경계선’의 네 가지 용법은 다음과 같다. 다만 주의할 것은 네 가지 용법에서 현대 심리치료 전문가들에게 가장 많이 받아들여진 것은 마지막 용법이라는 것이다. 그렇다고 나머지 용법들이 잘못된 것은 아니며 잘못되었다 하더라도 특정 맥락에서만 사용되고 있다.

4.1 신경증과 정신증의 경계선

공식적인 정신장애 분류방식을 따른 것은 아니지만 심리적 문제를 크게 신경증(neurosis)과 정신증(phychosis)으로 나눈다. 신경증적 문제는 일상생활이나 인식에 치명적인 영향을 미치지는 않지만 일반적으로 정서적 혹은 행동적 측면과 인간관계를 이루어 나가는 과정에서 큰 어려움을 겪게 한다. 예를 들면 정서적으로는 감정기복이 크거나 우울, 불안, 공포 등을 지속적으로 자주 경험하고, 행동적 측면에서 의욕상실, 무기력, 또는 부적절한 행동을 반복하며, 인간관계에서는 마찰과 갈등을 빚는다. 이와 달리 정신증적 문제는 일상생활에 치명적인 지장을 줄 만큼 심각한 경우를 말한다.

이러한 장애의 특징은 현실인식 능력의 손상인데, 예를 들면 비행기를 우주선이라 한다거나 나무를 귀신이라고 하는 것이다. 또 주어진 상황에 전혀 맞지 않는 표현을 한다거나 정서를 경험하는 것이 증상으로 나타난다. 엄숙한 상황에서 박장대소를 한다거나 반대로 사람들이 웃을 때 대성통곡을 하는 경우이다. 신경증과 정신증적 증상을 모두 가지고 있어 어느 하나로 구분되지 않는다는 의미의 경계선이라는 용법은 현재에는 쓰이지 않는다. 많은 연구들을 통해 심리적 진단이 발전하면서 현대 진단분류법에 따라 이와 같은 상황에 적용하는 것이 부적절하다는 판단 때문이다.

4.2 성격조직으로서의 경계선

경계선이라는 용어는 정신분석 이론에서 경계선적 성격을 가진 환자들을 설명할 때 적용되었는데 증상은 신경증에도 정신증에도 해당하지 않으나 심각한 성격 병리를 나타낸다는 것이다. 정신분석 이론가 컨버그(Kernberg, 1975)는 이를 경계선 성격조직(borderline personality organization)이라고 불렀다. 이러한 성격조직 환자들의 특징은 불안정한 자기정체성으로 자신이 어떤 사람인지에 대한 불안을 가지고 있다. 그래서 자신이 살 가치가 있는지, 자신이 존재함으로써 어떤 의미가 있는지 등이 뚜렷하지 않아 혼란스러워하지만 정신증 환자들처럼 망상을 경험하거나 현실을 왜곡해서 바라보지는 않는다.

또 다른 정신분석 이론가 그린커(Grinker, 1968)는 이를 경계선 증후군(borderline syndrome)이라고 불렀는데 이러한 증후군을 가진 사람들은 자기정체성 혼란이라는 특징에다 의존적인 인간관계, 우울감, 외로움, 적개심, 분노 등을 표현한다고 설명했다. 경계선 개념에 큰 영향을 준 정신분석 이론가 말러와 동료들(Mahler, Pine, Bergman, 1975)은 자율성에 대한 논지를 언급했다. 아이들은 발달 과정에서 부모로부터 심리적으로 분리되려고 하는데, 구속하고 제한하려는 엄마에게서는 독립하려 하고 엄마의 좋은 측면은 계속 받아들이려고 한다. 그런데 엄마라는 대상의 좋고 나쁨이 실제로는 동일한 대상이라는 것을 판단하지 못할 때 문제가 발생한다고 본다. 이러한 혼란은 좋은 엄마와 나쁜 엄마 사이의 심리적 경계가 적절하게 통합되지 못해 발생한 것으로 대상분열 혹은 분리의 성격병리하고 할 수 있다.

이러한 용법으로 경계선을 사용하는 것의 문제점은 경계선 성격조직이나 경계선 증후군의 환자들이 구체적으로 어떠한 행동을 하는지가 정확하지 않다는 것이다. 즉, 경계선 성격조직이라 해서 경계선 성격장애가 반드시 나타나는 것이 아니고, 반대로 경계선 성격장애라 해서 경계선 성격조직을 가지고 있다고 볼 수도 없다. 따라서 현대 심리치료 전문가들이 말하는 경계선 성격장애와 차이가 있다.

4.3 치료하기 어려운 환자에 대한 명칭으로서의 경계선

치료자가 경계선이라는 용어를 잘못 사용하는 것으로 치료하기 어려운 내담자나 환자들을 경계선 환자라고 명명하는 경우이다. 치료 시에 내담자나 환자가 치료적 노력에도 불구하고 반응이 나타나지 않아 진단명을 경계선이라고 하는 경우가 많다는 것이다. 물론 심리치료자가 정신과적 문제를 보이는 환자를 치료할 때 항상 성공하는 것도 아니고 치료과정이 순조롭게 진행되는 것도 아니다. 하지만 문제점은 치료자들 사이에서 경계선이라는 용어를 이용해 진단함으로써 치료의 실패를 환자 탓으로 돌리고 치료자의 변명이나 자기합리화를 꾀한다는 점이다.

4.4 경계선에 대한 현대의 견해

현대의 심리치료 전문가들은 일반적으로 DSM-IV(APA, 1994)에 제시된 진단기준을 가지고 증상이 맞는 경우 경계선이라는 진단을 내린다. 즉, 경계선이라는 용어에 제시된 다양한 용법 중 DSM- IV이 가장 적절하기 때문에 특별한 언급이 없는 경우 이러한 현대의 견해에 따른다.

5. 경계선 성격장애의 하위 유형

경계선 성격장애를 가진 사람들이 모두 동일한 증상을 보이는 것은 아니다. 핵심이 되는 증상에 따라 위축형, 충동형, 분개형, 자벌형으로 나눈다.

5.1 위축형 경계선 성격장애

이들은 다른 사람들과의 마찰을 피하고, 만성적 우울감을 느끼며 온순하고 순종적이며, 자신에게 중요하다고 생각되는 한두 사람에게 강한 애착을 형성하여 무조건 순종한다. 그러나 이런 유형의 사람들은 심리 상태가 불안정하기 때문에 애착이 안정적이지 못하다. 또 의지가 될 만한 대상 그 누구에게나 집착하며 이러한 과정에서 자신의 모든 자율성을 억누른다. 앞서 말한 특징들은 의존적 성격장애와 흡사한 면을 보인다. 또한 이들은 쉽게 우울해지고 낙담하며, 절망과 무력감을 자주 느끼고 자신에게 주어진 책임, 의무 등에 큰 부담을 느끼며, 보통 사람에게 아주 사소한 사건이 이들에게는 자신의 모든 에너지를 소비해야 해결할 수 있을 만큼 쉬운 일이 아니다.

그러므로 혼자서는 아무것도 할 수 없는 상태가 되어 무기력해지고 결국 우울감과 절망감이 심해져 마치 유아를 다루듯 자신을 돌봐주기를 바라는 의존과 집착을 보인다. 강한 분노와 적개심 같은 경계선 성격장애에서 가장 현저하게 나타나는 증상이 이들에게는 거의 억제되는 경향이 있다. 간혹 약자들에게 분노나 적개심을 표현하기도 하지만 이때는 상대방이 자신을 버릴지도 모른다는 불안감 때문으로 이들이 분노를 표출하는 것은 매우 위험한 것으로 여겨진다. 또한 이러한 분노 표출은 자기비난으로 이어져 자살시도나 자기학대 같은 증상으로 나타난다.

5.2 충동성 경계선 성격장애

이들은 변덕이 심하고 종잡을 수 없으며 타인에게서 관심과 애정을 받지 못하면 수단과 방법을 가리지 않고 자신에게로 관심을 돌려놓아야만 한다. 이것은 연극성 성격장애를 가진 사람들에게서 나타나는 증상과 유사하다. 이들은 눈에 띄도록 치장하거나 극단적인 쾌활함, 혹은 자신을 최대한 부풀려서 포장해 행동함으로써 타인에게서 주목을 받고자 노력한다. 하지만 이러한 행동들은 계획에 따라 이루어지는 것이 아니며 대안적인 행동을 고려하지 않고 결과에 개의치 않는다. 즉, 무책임한 행동을 일삼고 뒷일은 신경 쓰지 않는다. 노력에도 불구하고 자신이 관심을 얻지 못한다는 좌절을 경험하면 절망하며 자신의 가치를 낮게 평가하고 회의감에 휩싸여 세상으로부터 버려졌다고 여긴다.

5.3 분개형 경계선 성격장애

이들은 수동공격 성격장애를 가진 사람들의 증상과 유사하지만 수동공격 성격장애를 겪는 사람보다 분노나 공격 행동이 훨씬 더 강력하고 빈번하게 일어난다. 이 유형은 끊임없는 분노와 불만을 시시각각 표출하며, 융통성이 없고, 고집이 세고, 무뚝뚝하다. 특히 화를 잘 내고 비판적이며 비관적이다. 하지만 이들은 타인으로부터의 관심을 갈망하며 거부당하거나 버려지는 것을 두려워하지만 정반대로 행동하는 것이다. 위축형 경계선 성격장애와 달리 자신을 낮추거나 억누르는 것을 굴욕으로 여겨, 자신이 의지하려는 대상에게 분노를 표출하는 등 이중적인 행동을 보인다. 즉, 이 유형은 타인과의 공존이 어렵기 때문에 늘 외로움을 느끼며 타인으로부터 휘둘림을 당하지 않도록 계속해서 이중적인 행동을 보이며 방황한다.

5.4 자벌형 경계선 성격장애

이들은 분개형과 마찬가지로 타인의 인정과 관심에 대해 이중적인 행동을 보인다. 타인에게 의존하려는 것 자체를 굴욕으로 느끼고 자신의 자율성이 훼손당한 것이라고 여기며 의존하려던 대상을 증오하게 된다. 하지만 이들은 분개형과 달리 자신의 내면에서 경험한 분노를 겉으로 표현하지 않고 엉뚱한 상황에서 분노를 표출하는데 이런 경우는 보통 자신의 내면에 대한 자벌적인 방식으로 표출된다.

이런 유형은 겉으로 봤을 때는 사교적이고 순응적인 것처럼 보이지만 드러나지 않을 뿐 속으로는 분노와 적개심으로 가득하다. 즉, 내면에서 분노를 조절하고자 끊임없이 노력하고 있는 것이다. 이렇게 행동하는 이유는 자신의 분노를 조절함으로써 타인으로부터 관심을 더 받을 수 있을 것이라는 생각 때문인데, 그럼에도 불구하고 관심을 받지 못한다면 좌절과 우울, 불안감에 휩싸인다. 또한 이들은 내면의 결함을 자각하지 않으려 애쓴다. 외적인 모습(모든지 잘해내는 완벽한 모습)과 내적인 모습(결함투성이고 많은 것들이 결여된 모습) 사이에서 고통스러움을 느끼기 때문이다.

사람은 누구나 결함을 가진 존재인데 그것을 인정하지 못하고 자기방어 태세를 갖추다가 결국 타인에게 강한 의존을 하는 반복적인 상황으로 인해 타인에 대한 분노가 커지고, 또 분노를 감추기 위해 자책만 늘어나 이후에는 신체에까지 여러 증상을 표출한다.

6. 경계선 성격장애의 원인

정신분석적 입장, 인지적 입장, 생물학적 입장에서 살펴볼 수 있다.

6.1 정신분석적 입장

컨버그(Kernberg, 1975)는 말러(Mahler)의 발달이론에 근거하여 경계선 성격장애를 겪는 사람들은 유아기의 분리-개별화 단계에서 심한 갈등을 경험함에 따라 이 단계에서 고착된다고 설명한다. 이 시기의 아이는 눈 앞에서 엄마가 사라지는 것을 경험하면 놀라면서 엄마의 부재에 심한 불안을 느끼며 엄마를 찾는데, 자신이 버림받을 것이라는 강력한 두려움을 반복적으로 경험하는 것을 경계선 성격장애로 보는 것이다.

이 단계에 고착되는 이유는 엄마가 아이에게 안정적인 애정을 줄 수 있는 여건이 안 되었거나 태생적으로 아이가 공격적 성질을 가지고 있어 엄마와 아이 사이에 정서적 관계가 불안정적으로 형성되었기 때문이라고 본다. 자나리니 등(Zanarini et al., 1989)은 아동학대에는 언어적, 신체적, 성적 학대 유형이 있는데 경계선 성격장애의 72%가 언어적 학대, 46%가 신체적 학대, 26%는 성적 학대를 경험했다고 보고했다. 또 76%가 부모의 양육태만, 74%가 18세 이전에 부모를 상실하거나 이별을 경험했다고 보고했다. 이렇게 어린 시절의 충격적 외상경험으로 인해 부모나 자신에게 긍정적 혹은 부정적 경험을 통합시키지 못하고 분리, 부인 같은 방어기제를 사용하는 것으로 본다.

6.2 인지적 입장

벡과 프리먼(Beck & Freeman, 1990)은 경계선 성격장애를 겪는 사람들은 독특한 내면적 믿음 세 가지가 있다고 말한다. 첫 번째, 세상은 위험하고 악의에 가득 차 있다는 부정적인 믿음, 두 번째, 나는 힘이 없고 상처받기 쉬운 존재라는 믿음, 세 번째, 나는 원래 환영받지 못한 존재라는 두려움을 지닌 믿음이다. 이러한 인지적 오류로 인하여 자신이 경험한 것을 왜곡해서 바라보는데 가장 흔한 현상이 흑백논리적 사고이다. 이런 사고 속에서 타인을 ‘천사와 악마’라고 평가하고 자신의 기분상태를 ‘천국과 지옥’이라고 표현하는 등 극단적이고 강렬한 행동과 감정들을 나타낸다.

6.3 생물학적 입장

경계선 성격장애를 가진 사람들은 선천적으로 충동적이고 공격적인 기질을 타고나며 가족들 역시 매우 충동적이고 감정적인 성격을 공통적으로 나타낸다고 보는 입장이다. 또한 이런 증상은 세로토닌(serotonin)의 활동 수준이 낮다는 연구결과와 뇌의 신경인지적 결함과 관련 있다는 보고도 있다. 아동기에 겪은 상실경험이 특정한 신경전달물질이 관여하는 신경통로에 변화를 가져와 성인이 된 이후에도 영향을 줄 수 있다는 주장이다.

7. 경계선 성격장애의 치료

가장 일반적인 치료법은 개인 심리치료이지만 경계선 성격장애를 가진 사람들의 특징이 대인관계가 불안정하다는 점이어서 안정적인 치료관계 형성이 어렵다. 이들은 치료자의 반응을 자주 오해하고 공격적으로 반응하며 자살 위협을 하기도 한다. 그러므로 치료자는 애매모호한 답변보다는 명료한 답변을 하고 일관되고 안정적인 지지 태도를 보이면서 치료관계 형성에 주력해야 한다.

정신역동적 치료에서는 크게 다음과 같은 목표를 가지고 치료를 실시한다. 첫째, 내담자의 자아를 강화하고 충동에 대한 통제력을 향상시키며, 불안을 잘 극복할 수 있도록 한다. 둘째, 긍정적인 측면과 부정적인 측면이 분리된 것을 통합해 안정된 자기인식과 대인관계를 유도한다. 셋째. 지지적이고 긍정적인 내면을 강화해 중요하게 여기는 사람과의 분리 등을 견딜 수 있도록 유도한다.

인지행동 치료에서는 먼저 치료관계 형성에 초점을 맞추고 그 다음에 내담자의 인지적 오류인 흑백논리적 사고를 다룬다. 우선 흑백논리적 사고를 인식시키고 이러한 사고방식이 내담자에게 미치는 영향을 살펴본 뒤, 대안적인 사고방식을 제시하여 현실에서 어떤 것이 더 적합한지 판단하도록 돕는다. 마지막 단계는 세상에 대한 부정적인 믿음을 긍정적인 믿음으로 변화시킬 수 있도록 돕는다. 만약 경계선 성격장애를 가진 사람이 자기파괴적 행동 혹은 자살시도를 한다면 입원치료를 통해 항우울제나 항불안제와 같은 약물치료를 동반해야 한다.

8. 경계선 성격장애와 다른 장애의 구분

경계선 성격장애의 증상은 매우 다양하기 때문에 다른 심리적 장애의 증상과 명확히 구분되지 않을 때가 종종 있다. 다른 심리적 장애들과 비교하면 다음과 같다.

• 기분장애: 기분장애의 가장 기본적인 것은 우울장애인데 때에 따라 우울과 반대인 조증 상태가 우울과 번갈아 나타나 정상적으로 적응하기 어렵다는 점이다. 기분의 변화 여부가 개인의 기본적인 성격 결함 때문인지 환경 요인 때문인지에 따라 증상을 판단하는데, 특정한 시기에 환경적 스트레스에 대한 반응이 아닌 장기간에 걸친 기분장애가 나타나 개인의 성격결함이 반영된다고 판단될 때 경계선 성격장애로 진단한다.

• 분열형 성격장애: 분열형 성격장애의 33%가 경계선 성격장애와 겹친다는 연구결과가 있을 만큼 구별하기 어려운 경우가 종종 있지만 이 둘의 차이는 조현증(정신분열증)과 유사한 증상이 더 우세한가 정서상의 문제가 더 우세한가와 관련된다. 분열형 성격장애를 가진 사람은 사회적으로 떨어져 있고 주로 사고와 지각에서 병의 원인을 보이며, 경계선 성격장애를 가진 사람들은 주로 인간관계 영역에서 불안정한 정서와 감정을 나타낸다.

• 연극성 성격장애: 연극성 성격장애를 가진 사람들은 타인의 관심을 받는 것이 주요 관심사이다. 이 둘의 차이는 연극성 성격장애는 오로지 타인의 관심에만 치중하지만 경계선 성격장애는 타인으로부터 버림받을지 모른다는 공포감이 더 우세하다는 점이다.

• 의존성 성격장애: 의존성 성격장애를 가진 사람들의 특징은 자신감 부족과 무력감이다. 즉, 혼자서 무언가를 계획, 실행, 결정하지 못하고 사소한 일에도 타인의 도움을 필요로 한다. 의존성 성격장애는 타인에게 복종하고 의존함으로써 그들의 관심과 애정을 지속시키는 반면, 경계선 성격장애는 내면적으로는 의존적인 의지가 매우 강하나 실제 인간관계에서는 의존하려는 대상에게 분노, 적개심을 드러내는 등 역설적인 행동을 표출한다는 점이다.

• 자기애성 성격장애: 자기애성 성격장애를 가진 사람들은 자신이 남보다 우월하고 특별한 존재라고 확고하게 믿는다. 그래서 자신이 타인보다 특별한 대우를 받기를 바라며, 타인을 무시하거나 비하하는 행동을 나타낸다. 경계선 성격장애와 다른 점은 인간관계에서 작은 자극에도 분노를 일으키지만 이러한 분노로 인해 자기파괴적인 행동을 하거나 충동적인 행동을 하지 않으며, 타인으로부터 버림받는 것에 대해 불안과 공포를 느끼지 않는다는 점이다.

집필 : 이영창(충남대학교 대학원 심리학과)

[네이버 지식백과] 경계선 성격장애 [borderline personality disorder] (심리학용어사전, 2014. 4., 한국심리학회)

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